Toestemming behandeling van minderjarige kinderen
Bij het behandelen van kinderen tot 16 jaar heb ik toestemming van beide ouders (of verzorgers/voogd) nodig.
Voor kinderen tot 12 jaar dienen beide ouders toestemming te geven, ook als u gescheiden bent.
Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, terwijl het kind het laatste woord heeft.
Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd.
Lever s.v.p. onderstaand formulier ondertekend bij mij in (het formulier mag ook gescand worden en per email aan mij verstuurd worden). Hiermee geeft u / geef je toestemming tot behandeling bij praktijk Ambarees en gaat u akkoord met de praktijkregels
het formulier is hier in PDF te downloaden
Naam kind: _______________________________
Geboortedatum kind: _______________________________
Ondergetekenden geven toestemming voor behandeling:
Naam moeder / verzorger / voogd: _______________________________
Datum: _______________________________
Plaats: _______________________________
Handtekening: _______________________________
Naam vader / verzorger / voogd: _______________________________
Datum: _______________________________
Plaats: _______________________________
Handtekening: _______________________________
Jongere (12 jaar en ouder) geeft zelf toestemming:
Datum: _______________________________
Plaats: _______________________________
Handtekening: _______________________________
Copyright © 2024